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得福小耳症家長聯誼會會員申請表
□ 我希望能參與聯誼會的活動 ﹝譬如醫療講座、心裡社會適應講座、郊遊聯誼等﹞
□ 我希望能收到有關小耳症暨顱顏症狀的相關醫療資訊
□ 我希望能成為得福義工，分享自己的經驗幫助小耳症患者或家長
患 者：ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ
性 別：ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ
出生日期：ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ
診 斷：ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ
父親姓名：ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ
母親姓名：ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ
聯絡地址：ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ
電話 (日) ：ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ 電話
(夜)：ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ
請將會員申請表填妥後，請傳真到：(02)2712-8002
羅慧夫顱顏基金會，洽詢電話：080 - 012378
或 (02)2719 - 0408
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